DT. Emine Bilgehan Şahpaz
Hasta Onam Formu

AYDINLATILMIŞ GENEL ONAM FORMU

Sayın Hasta / Hasta Yasal Temsilcisi

Bu form diş tedavileri sürecindeki olası risk ve komplikasyonları  (istenmeyen sonuçları) hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatle okuyunuz, sorularınız yada anlamadığınız konular varsa doktorunuzdan yardım  isteyiniz. Talebiniz doğrultusunda size ek bilgiler verilecektir. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını (kalp, şeker ve kan hastalığı, tansiyon, guatr, epilepsi vb.) bulaşıcı bir hastalığı (hepatit gibi) kemoterapi ve radyoterapi görüyorsa, hamile veya hamilelik şüphesi  varsa, astım ve herhangi bir ilaca karşı alerjisi bulunuyorsa, varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması hem kendi güvenliği hem de hekim için önemlidir.

LOKAL ANESTEZİ

İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle (lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesidir. Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi; kullanılan anestezik maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4  saat arasında değişiklik gösterir. İşlemin amacı: Yapılacak olan girişimler sırasında (diş çekimi, dolgu, kanal tedavisi, protetik diş kesimi vb.) işlem yapılacak bölgeyi uyuşturarak ağrıyı engellemek ve dolayısıyla hastanın ağrı hissetmeden tedavilerini yapmaktır. Ayrıca 12 yaş altı çocuklarda lokal anestezi uygulamaları daimi dişlerin sürmesine engel değildir. Olası yan etki ve  riskler: Hamilelik, herhangi bir sistemik hastalık veya alerjik bir durum varsa muhakkak işlemi yapacak doktorunuza söylenmelidir. Aşırı derecede alkol kullanımı anestezinin etkisini azaltabilir. Korku, heyecan ya da açlığa bağlı olarak gelişen senkop (bayılma) diye adlandırılan geçici bilinç kaybı oluşabilir. Trismus denilen ağız açmada güçlük oluşabilir, bu durum 2-3 hafta içerisinde kendiliğinden düzelir. Anestezi yapılırken ağrı ya da ödem oluşabilir. İğnenin yapıldığı yerde (1 haftaya kadar) ağrı oluşabilir. Anestezi yapılan bölgeye komşu sinirlerin etkilenmesinden dolayı facial paralizi (geçici yüz felci), geçici şaşılık, geçici körlük, kas zayıflığı, yutkunma güçlüğü, kulak memesi burun ve dil uyuşukluğu, şişlik veya yüzde renk değişikliği gibi yan etkiler oluşabilir. Bunlar anestezinin etkisi geçince tamamen düzelir. Hasta anestezili bölgeyi kaşır, ısırır ya  da  çiğnerse  kendi  kendine  yara  oluşturabilir.  Anestezi  bazen  istenilen  uyuşmayı  sağlayamayabilir  ve  bu  durumda tekrarlanması gerekebilir. Çok nadir olmakla birlikte vücuttaki tüm doku ve organları etkileyen şiddetli alerjik reaksiyon görülebilir. Bunların hiçbiri de görülmeyebilir. İşlemin alternatifi yoktur. İşlem süresi ortalama 5 dakikadır.

RÖNTGEN

Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında diş ve çevre dokuların ayrıntılı olarak incelenebilmesi için hastanın diş radyografisinin çekilmesi gerekebilir.  Hamilelik durumu söz konusu ise acil durumlar dışında radyografi çekilmez ve çekilmesi gereken durumlarda kurşun önlük giydirilerek hastaya minimum dozda X ışını verilmesi sağlanır. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama işlem süresi 20 dakikadır.

DİŞ ÇEKİMİ

Tedavisi mümkün olmayan diş; aşırı madde kaybı, ağızda kalmış kökler, kanal tedavisi uygulanamayan veya uygulanıp başarısız olan dişler, sallanan dişler, protetik amaçlı destek olamayacak dişler, ortodontik tedavi amaçlı çekim yapılabilir. İşlemin amacı: ağrı enfeksiyon odakları kronik apseleri ortadan kaldırılır, protetik ve ortodontik tedaviler için ağız hazırlanır. Enfeksiyonun vücudun diğer  organlarına  yayılarak  zarar  vermesi  engellenir. Uygulanmaması durumunda; ağrı, yaygın enfeksiyon, dişlerde kırılmalar, fonksiyon kaybı ve ağız kokusu oluşabilir. Diş çekimi, geri dönüşü olmayan bir cerrahi işlemdir. Çekim, ister zor ister kolay olsun bir cerrahi işlem olması nedeniyle bazı riskler içerir. Çekim sahasında şişme, kızarma, ağrı, acı; ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama; enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi; çekilen dişin yanındaki dişlerdeki dolgu veya protezlerin zarar görmesi veya kullanılamaz hale gelmesi; trismus (iltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılık); kanama (şiddetli kanama sık değildir, fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat, nadiren bir gün devam eder); kök parçalarının tam çıkarılmaması (sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara zarar vermemek için bazen küçük kök parçaları bırakılabilir); sinüs ilişkisi (üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda kök parçaları sinüse kaçabilir veya sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir); çene kırıkları veya çene ekleminin çıkması (çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde oluşması mümkündür). Oluşabilecek tüm sorunlarınızla ilgili, hastanemiz cerrahi bölümünde gerekli cerrahi donanım mevcuttur. İşlemin alternatifi yoktur, süre şartlara göre değişkendir.

DOLGU

Çürük ve kırılma nedeniyle diş dokusunda oluşan madde kaybının yapay dolgu maddesiyle (amalgam, ışınlı kompozit, cam iyonomer vb.) doldurularak diş bütünlüğünün sağlanmasıdır. İşlemin amacı çürük dişlerin tedavi edilerek bunlara bağlı şikayetlerin ortadan kaldırılması ve diş çekiminin önüne geçilerek diş kaybının önlenmesidir. Dişlerdeki estetik bozukluklar ve madde kayıpları düzeltilir. Tedavi yapılmazsa çürük  ilerleyerek diş kaybına neden olabilir. Derin çürüklerde kanal tedavisi gerekebilir. Bazı durumlarda dişteki hasar çok fazla ise dişinize kaplama önerilebilir. Olası komplikasyonlar çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılma, dolguda düşme, soğuk-sıcak hassasiyeti ve ağrı olabilir. Bu nedenle dolgu yapılan diş kanal tedavisi veya çekime dönebilir. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama süre 10-30 dakika arasında değişir.

KANAL TEDAVİSİ

Çürüğün sinire kadar ulaşması ya da darbe sonucunda kırılan dişte açığa çıkan sinir dokusunun köklerdeki siniri de kapsayarak çıkarılması ve yapay maddelerle dişin doldurulması işlemidir. Bu işlem de bir tür dolgudur. Dişin verdiği cevaba göre tedavi birkaç seans sürebilir. Tedavi yapılmazsa dişte şiddetli ağrı, enfeksiyon ve diş kaybı gelişebilir. Olası komplikasyonlar kanal içinde alet kırılması, kanal yıkama solüsyonuna karşı hassasiyet, tedavi sonrasında birkaç gün veya daha uzun süren hafif veya şiddetli ağrılar, enfeksiyon görülebilir; kron-köprü (kaplama) altında kanal tedavisi gerektiren dişlerde, kron sökülmeden üstten delinerek kök kanalına ulaşırken kaplama zarar görebilir; kanal boyuna ulaşılamayabilir; diş çekim gerektirebilir; ilgili dişin bulunduğu kron ve köprünün tamamının yenilenmesi gerekebilir; kanal tedavisi yapılmasına rağmen kendiliğinden başlayan  zonklama  tarzında  şiddetli  ağrılar  oluşursa  dişin  çekilmesi gerekebilir. Bu durumda son kararı doktorunuzun vermesi gerekmektedir. Kanal tedavisi başarılı olsa bile bu durum o dişin bir daha ağrımayacağı anlamına gelmez. Kanal tedavisi dişi ağızda tutabilmek için denenen son tedavidir. İşlemin alternatifi diş çekimidir. İşlemin ortalama süresi 25-45 dakika arasıdır.

DİŞ TAŞI TEMİZLİĞİ

Diş taşlarının özel aletlerle temizlenmesidir. Tedaviden sonra dişlerde soğuk-sıcak hassasiyeti, diş aralarında boşluk hissi gelişebilir. Yoğun diş taşları, mevcut olan diş sallanmalarını maskeler, tedavi sonrası sallanmalar daha net hissedilebilir. Olası komplikasyonlar tedavi sonrası ağız bakımı yetersiz olursa diş etlerinde enfeksiyon, kanama, ağız kokusu, hareketlilik ve buna bağlı diş kaybı olabilir. Tedaviyle diş eti kanamaları, ağız kokusu ve hassasiyetlerin geçmesi beklenir. Tedavi yapılmazsa enfeksiyon ve kemik yıkımına bağlı dişler kaybedilebilir. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama süre 10-20 dakikadır, 1-3 seans gerekebilir.

İMPLANT

Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere
hazırlanmış olan bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız
gerekmektedir.
İmplant uygulaması hekimin uygulama alanını ve komşulukta olduğu doku ve
oluşumları inceleyerek,bir takım tetkiklere başvurarak,hastanın sistemik,ekonomik ve
sosyo-kültürel durumunu ve hastanın hijyen alışkanlıklarını değerlendirerek endikasyon
koyabileceği bir tedavidir.Hekim bu faktörleri bir arada değerlendirerek hastanında onayı ile
tedaviye başlayabilir.
İmplant uygulaması bazen birden fazla operasyonel girişimi gerektirebilir.Bu
operasyonlar mevcut kemiğin uygun hale getirilmesi veya komşulukta olan anatomik
oluşumların şekillendirilmesi şeklinde olabilir.Bu operasyonlarda ağız içi veya dışı bir bölgeden
doku alınması gerekebilir.İmplantın yerleştirilmesi sonrasında bir süre beklendikten sonra üst
yapının yapılmasına başlanır.

İmplant uygulaması sırasında bölgeye anestezi yapılır.Yapılan anestezi sonucu
oluşan geçici uyuşukluk sırasında tedaviniz yapılacaktır.Yapılan enjeksiyon uygulamalarında
ağrı,şişlik,sinir zedelenmesi,enfeksiyon,alerjik reaksiyonlar ve cok nadiren de olsa solunum
sıkıntısı,kalp krizi, felç,beyin hasarı ve ölüm meydana gelebilir.
İmplant uygulaması sırasında veya sonrasında implantta kırılmalar,çevre
dokularda enfeksiyon,implantın kaybı gibi komplikasyonlar görülebilir.Operasyonlardan sonra
ağrı,şişlik gibi sıkıntılar olabilir.Bu durumlarda kullanabilmeniz için hekiminiz tarafından
verilecek ilaçları uygun şekilde kullanmalısınız.

Laminate (Lamina) Vener Kron Uygulaması

Porselen laminate vener kronlar, genellikle dişin ön yüzü ile sınırlı kalan, diş renginde özel yapıştırıcılarla yapıştırılan, çok ince porselen
tabakalardır. Estetik amaçlarla, örneğin dişin şeklini, pozisyonunu, rengini düzeltmek gibi, uygulanır. Dişin ön yüzünden 0.5 mm’den daha
az ve mine seviyesi sınırlı kalmak kaydı ile madde kaldırılır. Dişin tamamının kaplandığı kronlara göre çok daha az diş yapısı kaldırılsa da,
mineden aşındırma yapıldığında durum geri dönüşümsüzdür.
Tedaviden Beklenenler: Uygulanan dişlerde estetiğin düzeltilmesi ve düzenlenmesi (renk, şekil, pozisyon vb), çok az diş dokusunun
kaldırılarak, diş yapılarının korunması, metal içermeyen estetik malzemelerle (porselen, zirkon gibi), doğal dişe en yakın görünümün elde
edilmesi. Önerilen Tedavi Uygulanmazsa: Dişin tümünün kesilmesini gerektiren kronlar (kaplamalar) yapılır.
Karşılaşılabilecek Problemler ve Riskler
* Dişin ön yüzünden yapılan aşındırmalar sonucu geçici bir süre ya da daimi olarak dişler hassas hale gelebilir. Dişlerde sıcak-soğuk hassasiyeti gelişebilir. Bazı durumlarda dişlere kanal tedavisi yapılması gerekebilir.
* Kullanım sırasında kırıklar ve çatlaklar oluşabilir. Bu durumda tamiri mümkün olmayabilir. Değiştirilmesi ya da tüm dişi kaplayan kronların yapılması gerekebilir.
* Doğal dişlerle tam bir renk uyumu sağlanmayabilir. Ayrıca belirli bir süre kullanımdan sonra renklerinde değişikler meydana gelebilir.
Bu kronlar yapıştırılmadan önce renk, form ve estetik konusunda hekiminize onay vermeniz gerekir. Bir kere yapıştırıldıktan sonra bu
kronlarda renkle ilgili değişiklik yapmak mümkün değildir.
* Bu protezler bazı durumlarda dişten ayrılabilir. Bu kronları hekiminizin önerileri doğrultusunda dikkatli kullanmanız gerekir. Diş gıcırdatma, diş sıkma, travma, kalem gibi yabancı cisim ısırma alışkanlıkları bu kronların dişten ayrılma riskini artırır. Tekrar yapıştırma işlemleri
kullanılan yapıştırıcıların özel olması nedeniyle hastaya ek bir maliyet getirebilir.
* Laminate vener kronların uygulandığı ağız hijyeninize dikkat etmediğiniz, sağlıklı bir diyetle beslenmediğiniz, hekiminize düzenli kontrollere gelmediğiniz ve ağız hijyeninin sağlanmasında hekiminizin önerilerini dikkatli bir şekilde yerine getirmediğiniz taktirde, çürük ve
dişeti hastalıkları meydana gelebilirNAY
Tüm ağzımın detaylı muayenesi yapıldı. Ayrıca ilgili bölümlerde hekimler tarafından hastalığın ne olduğu, tedavinin neden gerektiği,
içerdiği riskler, oluşabilecek problemler, alternatif yöntemler, tedavi sonrası oluşabilecek değişiklikler, başarı olasılığı ve iyileşme sürecinde yaşanabilecek durumlar açıklandı.
Teşhis ve tedavi esnasında ;
* Konsültasyon istenebileceği ve bunların tedavi sürecine katılabileceği,
* Öğrencilerin tanı ve tedaviye katılacağı, asistan ve öğretim üyeleri denetiminde çalışacakları,
* Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi hekimlerinin, öğrencilerin, dental teknisyen ve röntgen teknisyenlerinin röntgen çekebileceği
* Kimlik bilgilerimin gizli tutularak anamnez bilgilerimin, radyolojik görüntülerimin, fotoğraflarımın, tetkik sonuçlarımın (patoloji
raporu, laboratuvar sonuçları vb) teşhis, bilimsel, eğitim veya araştırma amaçlı kullanılabileceği,
* Verilen randevulara aksatmadan gelinmesi ve hekimin tedavi ile ilgili öneri ve uygulamalarına uyulmasının tedavi sonuçlarını
doğrudan etkileyebileceği,
Tarafıma açıklandı.

YUKARIDA  YAZILANLARI  OKUDUĞUMU,  DOKTORUMA  GENEL  DURUMUMLA  İLGİLİ DOĞRU BİLGİLER VERDİĞİMİ,  KOMPLİKASYONLAR  HAKKINDA  SÖZLÜ  VE  YAZILI AYDINLATILDIĞIMI,  BUNLARI  GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURARAK TEDAVİYİ DURDURMA VEYA REDDETME HAKKIM OLDUĞUNU BİLEREK DİŞ HEKİMİM TARAFINDAN YAPILACAK MUAYENE VE TEDAVİLERİ KABUL EDİYOR VE ONAYLIYORUM.